Inschrijven bij onze praktijk?

Wilt u zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk? U bent van harte welkom! Op deze pagina vindt u alle informatie die u nodig heeft voor uw inschrijving.

U kunt zich eenvoudig inschrijven via het online inschrijfformulier op deze pagina.
Liever op papier inschrijven? Haal het formulier op bij de praktijk en lever het ingevuld weer in. Neem daarbij wel een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringsgegevens mee.

Inschrijven

U kunt zich op onderstaande manieren inschrijven bij onze praktijk.

1. Online inschrijfformulier

U kunt zich inschrijven door onderstaand inschrijfformulier in te vullen. Wij doen ons best om u zo snel mogelijk antwoord te geven.

Let op: er is een apart inschrijfformulier voor kinderen verderop op deze pagina.

2. Inschrijfformulier bij de balie ophalen

U kunt het inschrijfformulier ook bij onze balie ophalen en invullen. Deze kunt u vervolgens ook weer ingevuld bij onze balie inleveren. Inschrijven gaat als volgt:

  • U zoekt telefonisch contact met de praktijk. Vraag of u zich kunt inschrijven.
  • Assistente bespreekt of u zich direct kunt inschrijven, of dat u eerst in gesprek moet met uw huidige huisarts in Wijchen (zie uitleg verderop op deze pagina)
  • Bij akkoord volgt een mail met het inschrijfformulier + toestemmingsformulier uitwisselen medische gegevens.
  • U vult beide formulieren in en levert deze bij de balie in.
  • U neemt ook een geldig ID-bewijs mee (en van alle in te schrijven gezinsleden!)
  • Inschrijving voltooid.

Inschrijfformulier

Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)’ voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Bronckhorstlaan
Bronckhorstlaan 14
6602BG Wijchen

Toestemming

Datum van tekenen: 10-05-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
––
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Kind inschrijven

Wilt u uw kind inschrijven? Download dan het gewenste formulier, vul deze online in en mail uw formulier naar info@bronckhorstlaan.nl.

Kinderen t/m 11 jaar
Kinderen 12 t/m 15 jaar

Belangrijke informatie


Onze praktijk neemt alleen nieuwe patiënten aan die binnen Wijchen of Alverna wonen.
Woont u buiten dit gebied, dan kunnen wij uw inschrijving helaas niet in behandeling nemen

Huisartsenpraktijken bepalen een postcodegebied om:

  • spoedvisites snel en veilig te kunnen uitvoeren,
  • voldoende tijd en capaciteit te hebben voor patiënten binnen het gebied,
  • de kwaliteit en continuïteit van zorg te waarborgen.

Dit is een landelijke, geaccepteerde werkwijze en wordt ondersteund door de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging).

  • Als u binnen Wijchen over wil stappen naar een andere huisarts of huisartsenpraktijk, dan kan dat. Wel moet de nieuwe praktijk open zijn voor het inschrijven van nieuwe patiënten.
  • Daarnaast vragen wij u eerst het gesprek met de huidige huisarts aan te gaan. Vaak is er namelijk sprake van verwarring, miscommunicatie of verkeerde verwachtingen. Een goed gesprek kan dan helpen om de relatie met uw huisarts te herstellen.
  • Als u na dit gesprek alsnog naar een andere huisarts wil, dan zal uw oude huisarts contact opnemen met de nieuwe huisarts om hem of haar bij te praten.
  • Ook vragen wij dan een kennismakingsgesprek te plannen om te kijken of er met de nieuwe huisarts wel een goede klik is. Als dat zo is, kunt u overgeschreven worden naar de andere praktijk.

Hier vindt u ons